Farmeco 2011;12(2)87-94

Farmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(2): 87-94

Analisi economica

Valutazione di costo-efficacia dell’uso di ziconotide nella terapia delle sindromi dolorose complesse in ambito oncologico in una realtà ospedaliera italiana

Cost-effectiveness evaluations of spinal neuromodulation with ziconotide continuous infusion in cancer pain in a real clinical practice

Orietta Zaniolo 1, Sergio Iannazzo 1, Gian Piero Patrucco 2, Roberto Bellini 2

1 AdRes, Health Economics & Outcomes Research, Torino

2 SOS Terapia del dolore – Presidio Ospedaliero S. Spirito, Casale Monferrato (AL)

Abstract

Introduction and objective: ziconotide is the first-in-class drug of selective N-type voltage-sensitive calcium-channel blockers used to control severe chronic pain. The present study is developed in order to analyze clinical and economical outcomes of spinal neuromodulation with ziconotide continuous infusion in cancer pain in a real clinical practice.

Methods: costs and effects of ziconotide are compared with those of traditional neuromodulation with morphine and adjuvant drugs, administered by intrathecal infusion.

Effectiveness and resources consumption data were retrospectively collected in 22 patients with severe complex cancer pain followed by one Italian centre from the day of port implantation to drop-out , due to death or consent withdrawal. 11 patients received morphine regimens and the other 11 were treated with ziconotide. The evaluation of the number of days with controlled pain (i.e., with an at least 30% reduction on the Numeric Rating Scale-Pain Intensity, NRSPI) is the primary outcome of the analysis. The evaluated consumed health resources include drugs, visits, port maintenance, and pump recharge and amortization. Current Italian prices, real practice acquisition and remuneration costs borne by the third payer are applied.

Results: patients receiving ziconotide lived significantly more days with controlled pain (78% vs 40%; p < 0.05). Average weekly cost is about 232 € for ziconotide and 120 € for morphine; the main driver being the pharmaceutical cost (respectively 81% and 65% of the total). Higher ziconotide acquisition costs are partially offset by minor expenses for adjuvant therapies, as ziconotide-treated patients on average receive a lower number of drugs than those receiving a traditional regimen. The incremental cost for one further day with controlled pain resulted of 42,30 €.

Conclusions: ziconotide permits effective treatment of extremely difficult-to-manage pain, with a mild increment of cost, as compared to intrathecal morphine-based therapy.

Keywords

Ziconotide; Severe cancer pain; Neuromodulation; Cost-effectiveness analysis

Corresponding author

Orietta Zaniolo

o.zaniolo@adreshe.com

Disclosure

Il presente lavoro è stato realizzato con il contributo di Eisai S.r.l.

Introduzione

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Figura 1. Piramide della World Health Organization per la terapia farmacologica del dolore oncologico

BN = blocchi neurolitici; FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei; II = impianti intratecali

Il dolore cronico è una condizione disabilitante che può essere considerata essa stessa malattia e potenziale elemento di innesco di una condizione di sofferenza globale per il paziente. Un dolore si definisce cronico quando supera la durata di 3 mesi [1] ritenuti il periodo normalmente necessario all’estinzione o alla guarigione del fattore causale e soprattutto alla normalizzazione dei fenomeni neurofisiologici indotti dallo stimolo doloroso. La persistenza della sintomatologia dolorosa è correlabile a fenomeni di neuroplasticità provocati dal dolore stesso a livello midollare e centrale; in ambito oncologico non sono da sottovalutare, inoltre, gli aspetti evolutivi della malattia nel determinare e nel peggiorare la sindrome dolorosa stessa. L’intensità del dolore viene misurata con la scala di valutazione NRS proposta dalla WHO [2], mediante assegnazione di un valore numerico compreso tra 1 e 10 (tenendo presente che 0 = nessun dolore e 10 = dolore insopportabile) che classifica quali-quantitativamente il dolore in lieve (1-4), moderato (5-6) e severo (7-10).

Il dolore cronico di natura degenerativa colpisce 1 italiano su 4, con una durata media di 7,7 anni [3]. Inoltre il 95% dei pazienti affetti da neoplasia manifesta dolore in uno o più periodi della propria malattia e, poiché in Italia il cancro è la seconda causa di morte [4], al dolore oncologico spetta una percentuale rilevante tra i dolori di tipo cronico. Sono dunque stati sviluppati specifici protocolli di trattamento antalgico che permettono di adattare sia la tipologia che la tempistica del trattamento alla situazione evolutiva della sindrome dolorosa [3]. Attualmente l’algoritmo di riferimento è rappresentato dalla piramide della World Health Organization (Figura 1) che deriva dalla storica scala dell’OMS tramite integrazione delle tecniche di neuromodulazione spinale e di neurolesione.

Neuromodulazione spinale farmacologica

La neuromodulazione spinale si esplica mediante una tecnica di somministrazione dei farmaci basata sulla loro infusione a livello intratecale, essa necessita del posizionamento di un catetere dedicato a livello dello spazio subaracnoideo. Esso può essere collegato a una camera sottocutanea e gestito con un infusore esterno oppure a un infusore totalmente impiantato a flusso fisso o programmabile. Il farmaco o il mix di farmaci verranno somministrati in modalità continua e il dosaggio o le modifiche dello stesso verranno effettuate in rapporto al pain relief ottenuto e all’intensità degli effetti collaterali indotti dai farmaci stessi. Questa procedura di analgesia si basa sulla diffusione del farmaco nel liquido cefalorachidiano (che funge da vero e proprio reservoir) e sull’interazione con i canali ionici responsabili della conduzione sinaptica dello stimolo nervoso oppure, nel caso di farmaci oppioidi, sul suo legame selettivo con i recettori specifici. La possibilità di somministrare farmaci nelle immediate vicinanze dei target spinali ci permette di ridurne drasticamente il dosaggio (rispetto alle vie convenzionali) e mitigare in modo proporzionale l’incidenza degli effetti collaterali associati alla terapia.

Ziconotide

Ziconotide è un potente, selettivo e reversibile antagonista dei canali del calcio voltaggio-dipendenti di tipo N: esso esplica il suo effetto analgesico attraverso l’inibizione della trasmissione sinaptica lungo la via nocicettiva, mediante un meccanismo diverso da quello degli oppiacei. Non interagendo con le proteine G, infatti, esso non induce una desensibilizzazione recettoriale e quindi non porta a situazioni di tolleranza farmaco-indotta, tipica degli oppiacei. Ziconotide, inserito nella lista dei farmaci orfani, è stato approvato dall’FDA nel 2004 e dall’EMEA nel 2005 come analgesico per il trattamento del dolore cronico severo a uso esclusivamente intratecale [3,5].

Nella consensus conference EFIC 2007, il suo uso è stato promosso da opzione di seconda scelta a prima linea, al pari di morfina e idromorfone per il trattamento intratecale del dolore cronico nocicettivo e/o neuropatico e misto (ziconotide è l’unico farmaco, unitamente al baclofen, approvato specificamente per la somministrazione intratecale). Recentemente l’efficacia clinica di ziconotide è stata confrontata con quella di morfina, entrambi somministrati per via intratecale, mediante uno studio osservazionale retrospettivo sui dati relativi a 22 pazienti oncologici. Il farmaco è risultato più efficace del comparator già dopo una settimana di trattamento. Il presente lavoro è stato condotto con l’obiettivo di elaborare, sulla base dei dati di consumo di risorse emersi da questo studio, i costi legati alle due terapie considerate e combinarli coi dati clinici al fine di valutarne e confrontarne la costo-efficacia.

Materiali e metodi

Popolazione analizzata

L’analisi di costo-efficacia è basata sullo studio osservazionale retrospettivo che ha valutato 22 pazienti oncologici con dolore complesso di grado severo che avevano esaurito le opzioni terapeutiche convenzionali della piramide della WHO, senza ottenere controllo del dolore. I pazienti, registrati nel database del reparto di Terapia del Dolore del Presidio Ospedaliero S. Spirito di Casale Monferrato, sono stati trattati con regimi a base di morfina (11 pazienti, 2,9 mg/die come dosaggio medio) o con regimi basati su ziconotide (11 pazienti, titolazione a 9,6 mcg/die, dosaggio medio 6,5 mcg/die). Entrambi i farmaci sono stati somministrati per via intratecale, associati ad altri farmaci analgesici, a dose fissa o di salvataggio, e a farmaci adiuvanti, secondo il parere dello specialista in terapia del dolore. I pazienti sono stati osservati dalla data dell’impianto del sistema infusionale fino all’interruzione della terapia per decesso del paziente o per sospensione del consenso (follow up compreso tra 11 e 290 giorni). Il periodo di osservazione è compreso tra gennaio 2006 e luglio 2010. L’endpoint primario, valutato dopo 1, 2 e 3 settimane dall’inizio della terapia, era la variazione del punteggio della scala NRSPI (Numeric Rating Scale Pain Intensity) che misura l’intensità del dolore auto-attribuita dal paziente.

Analisi statistica

Per effettuare le analisi descrittive e la verifica della significatività statistica sono stati utilizzati il software statistico R® versione 2.9.1 e Microsoft Excel®. La significatività statistica (p < 0,05) delle differenze registrate è stata valutata sulla base del test t di Student per variabili continue e del test del Chi-quadro per variabili categoriche.

Computo dei costi

Per ogni paziente in trattamento è stato misurato il consumo di risorse per l’intero periodo di terapia; esso è poi stato rielaborato su base settimanale per permettere un confronto fra le alternative indipendentemente dalla sopravvivenza in terapia del paziente. Tale variabile non è infatti considerata correlata all’efficacia della terapia antalgica. I costi sono stati valutati adottando la prospettiva del terzo pagante, inteso in questo caso come Azienda Sanitaria Locale.

L’analisi considera i costi sanitari diretti comprendenti:

  • farmaci;
  • costo del controllo terapeutico e delle visite per l’aggiustamento del dosaggio;
  • costo per la ricarica della pompa infusionale;
  • costo di gestione del sistema spinale impiantato;
  • costo di ammortamento della pompa infusionale esterna;
  • costi generali di struttura.

A titolo descrittivo è stato analizzato e valorizzato anche il costo di impianto del port. Tale onere rappresenta un costo fisso uguale nei due gruppi di pazienti, il cui ammortamento dipende dalla sopravvivenza in terapia di ogni paziente. Pertanto non è stato considerato ai fini del confronto fra le due strategie.

  • Il consumo di farmaci è stato valorizzato sulla base del:
  • prezzo ex-factory al netto dell’IVA e al lordo di eventuali sconti per le strutture ospedaliere, per i farmaci a uso ospedaliero (fascia H, fascia A e fascia C se somministrati all’interno della struttura ospedaliera) [6];
  • prezzo al pubblico, per i farmaci distribuiti dalle farmaci territoriali (fascia A e C – questi ultimi a carico del cittadino) [6];
  • prezzo di riferimento, per i farmaci in fascia A a brevetto scaduto [7].

La confezione considerata per la valorizzazione, quando non espressamente specificata sulla scheda raccolta dati corrisponde a quella più coerente con la posologia prescritta e, a parità di coerenza, a quella con minor costo al milligrammo. La Tabella I riporta i farmaci prescritti, le confezioni valorizzate, la fascia di rimborso e il prezzo considerato ai fini dell’analisi. Accanto a ogni principio attivo è stato riportata la categoria di appartenenza secondo la suddivisione comune in ambito di terapia antalgica: analgesici oppioidi forti, analgesici oppioidi deboli, analgesici non oppioidi (FANS), farmaci adiuvanti e farmaci sintomatici per il trattamento degli effetti collaterali.

Farmaco

Categoria

Confezione valorizzata

Fascia

Prezzo (€)

Fonte

Ziconotide

Analgesico neuromodulatore IT

1 fl 1 ml (100 mcg/ml)

H

336,95 EF

[6]

Morfina cloridrato

Analgesico oppioide forte IT

5 f 1 ml (20 mg/ml)

A

2,66 EF

[6]

Analgesico oppioide forte EV o SC

5 f 1 ml (10 mg/ml)

A

2,89/1,75 PP/EF

[6]

Morfina solfato

Analgesico oppioide forte per os (farmaco “salvataggio”)

Soluz per os 20 ml (20 mg/ml)

A

8,44 PP

[6]

Ossicodone

Analgesico oppioide debole per os

28 cpr 10 mg

A

16,46 PP

[6]

28 cpr 20 mg

A

32,47 PP

28 cpr 40 mg

A

57,95 PP

Fentanyl

Analgesico oppioide forte - IT

5 f 2 ml (50 mcg/ml)

H

1,46 EF

[6]

Analgesico oppioide forte - transdermico

3 cerotti 12 mcg/ora

A

5,37 PP

[6]

3 cerotti 25 mcg/ora

A

14,71 PP

3 cerotti 50 mcg/ora

A

26,82 PP

3 cerotti 100 mcg/ora

A

45,57 PP

Ketorolac

Analgesico FANS SC

3 f 30 mg/ml

A

2,68 PR

[7]

Dexibuprofene

Analgesico FANS per os

30 cpr 400 mg

A-66

7,42 PP

[6]

Ossicodone + paracetamolo

Analgesico oppioide debole + FANS per os

28 cpr 5 mg + 325 mg

A

15,3 PP

[6]

Paracetamolo

Analgesico FANS SC

12 f ev 100 ml (10 mg/ml)

C

38,46 EF

[6]

Pregabalin

Adiuvante (antiepilettico) per os

14 cps 75 mg

A-4

13,97 PP

[6]

Gabapentin

Adiuvante (antiepilettico) per os

50 cps 300 mg

A-4

18,37 PR

[7]

Oxcarbazepina

Adiuvante (antiepilettico) per os

50 cpr 300 mg

A

15,18 PP

[6]

Ropivacaina

Adiuvante (anestetico) IT

5 f 10 ml (10 mg/ml)

C

82,51 EF

[6]

Clonidina

Adiuvante (antipertensivo) IT

5 f 1 ml (150 mcg/ml)

A

3,02 EF

[6]

Levobupivacaina

Adiuvante (anestetico) IT

10 f 10 ml (7,5 mg/ml)

C-OSP1

151,46 EF

[6]

Bupivacaina

Adiuvante (anestetico) IT

5 f 10 ml (5 mg/ml)

C

58,40 EF

[6]

Cortisone

Adiuvante (antinfiammatorio) per os

10 cpr 25 mg

A

5,13 PP

[6]

Ondansetron

Sintomatico (antiemetico)

1 f 4 ml (2 mg/ml)

A-57

21,04 PP

[6]

Metoclopramide

Sintomatico (antiemetico)

5 f 2 ml (5 mg/ml)

A

1,89 PR

[7]

Lattulosio + paraffina liquida + vaselina bianca

Sintomatico (antistipsi)

Pasta in vasetto 150 g

C-BIS

9,50 PP

[6]

Lattulosio

Sintomatico (antistipsi)

Sciroppo 180 ml (66,7 g/100 ml)

C-SOP

8,00 PP

[8]

Polietilenglicole

Sintomatico (antistipsi)

Polvere per os 20 bustine 13,8 g

C

11,70 PP

[6]

Omeprazolo

Sintomatico (gastroprotettore)

14 cps 20 mg RM

A 1-48

8,44 PP

[6]

Estratto concentrato di senna

Sintomatico (antistipsi)

Sol orale 75 ml (2 mg/ml)

OTC

6,3 PP

[8]

Sulpiride

Sintomatico (antipsicotico)

5 f im 2 ml 100 mg

A

2,01 PP

[6]

Tabella I. Costi unitari farmaceutici

Cpr = compressa, cps = capsula; EF = prezzo ex-factory; f = fiala; fl = flacone; IT = intratecale; PP = prezzo al pubblico; PR = prezzo di riferimento

Tipo di risorsa

Costo unitario (€)

Fonte

Dispositivi medico-chirurgici

Impianto

  • Sistema spinale (port impiantabile)

230,00

[10]

  • Kit introduttore

30,00

[10]

  • Telini

3,50

[10]

  • Camice sterile

2,50

[10]

  • Garze

0,30

[10]

  • Bisturi 0,5

0,50

[10]

  • Cuffia amplificatore

0,50

[10]

  • 1 filo per sutura sintetica assorbibile Vycryl®

9,00

[10]

  • 1 filo di seta

1,60

[10]

Utilizzo del microinfusore

  • Microinfusore (costo/die)

0,37

Elaborazione da [10]

Ricarica dell’infusore

  • 1 vaschetta per infusore

25,00

[10]

  • 1 siringa 20 ml

0,29

[6]

Manutenzione del port

  • Ago gripper

7,00

[10]

Costo del lavoro del personale sanitario

Costo per minuto di lavoro dell’infermiere

0,223

[11]

Costo per minuto di lavoro dello specialista medicina del dolore

0,629

[12]

Spese generali di struttura

Spese generali di struttura/minuto

0,076

Elaborazione da [10]

Tabella II. Costi unitari relativi al materiale, al lavoro del personale sanitario e alla struttura ospedaliera

In terapia antalgica, per adiuvanti si intendono quei farmaci che pur non essendo antidolorifici potenziano l’efficacia del trattamento analgesico. Ziconotide costituisce una categoria a sé, in quanto unico farmaco che agisce mediante il blocco dei canali del calcio neuronali ed esclusivamente indicato per infusione intratecale.

Il costo per ogni controllo è stato stimato sulla base del tempo di lavoro impiegato dall’infermiere per l’intervista al paziente e la registrazione dei dati sugli indicatori di efficacia; tale tempo è stato stimato mediamente pari a 10 minuti per controllo [9]. Il costo per la visita e l’aggiustamento della terapia è stato attribuito a ogni controllo in cui è stata effettuata una variazione del dosaggio di un farmaco analgesico o adiuvante (eccetto i farmaci di salvataggio e i farmaci per il trattamento degli effetti collaterali). È stato stimato che tale visita richieda un tempo di lavoro per lo specialista in medicina del dolore pari a 10 minuti [9]. La ricarica della pompa infusionale richiede 20 minuti di lavoro dell’infermiere [9]; il materiale utilizzato comprende la vaschetta di ricarica e una siringa, entrambe monouso [10]. Il port non richiede altra manutenzione se non la sostituzione dell’ago gripper, effettuata in media ogni 10 giorni [10] e fatta coincidere sistematicamente con la ricarica del reservoir [9]. Il costo di acquisizione di un microinfusore oscilla tra 900 e 1.800 euro [10]; il suo periodo di utilizzo è mediamente pari a 10 anni. Il costo di ammortamento è stato stimato come costo medio di acquisizione diviso per la durata media di utilizzo. Sulla base dei dati forniti dal Presidio Ospedaliero di Casale è stata individuata la quota di spese generali di struttura attribuibili al Centro di Terapia del Dolore. Esse comprendono beni non sanitari, manutenzione, fitti/noleggi, pulizie varie, spese amministrative e altri oneri. Il costo annuo di questi beni/servizi è stato rielaborato come costo per minuto di utilizzo (il centro è operativo 8 ore/die per 5 giorni la settimana). Il costo per minuto è stato attribuito a ogni paziente in funzione del tempo necessario per l’esecuzione delle funzioni considerate (controllo della terapia, ricarica dell’infusore, ecc.) all’interno di Terapia del Dolore. Il costo per minuto di lavoro dell’infermiere è stato stimato sulla base della retribuzione di competenza per l’infermiere professionale diplomato relativa al mese di ottobre 2006 (1.926,77 euro) suddivisa per il monte ore mensile (36 x 4) [11]. Il costo per minuto di lavoro del medico è stato stimato sulla base della retribuzione di competenza per dirigente medico a tempo pieno con riferimento all’anno 2007 (€ 70.656) [12] e del monte ore annuo contrattuale lordo (1.872 ore) [11]. Il costo per l’impianto del port subaracnoideo è stato calcolato come costo dei presidi necessari all’intervento (Tabella II) [10], sommato al costo per il lavoro del personale sanitario, stimato in 1 ora da parte di due medici e un infermiere [9]. Un prospetto dei costi unitari utilizzati per la valorizzazione economica del materiale e del tempo di lavoro è riportato in Tabella II. Il costo di terapia e il suo effetto, espresso come percentuale di giorni con buon controllo del dolore, sono stati rapportati al fine di produrre un indicatore di costo-efficacia incrementale di ziconotide vs terapia standard a base di morfina.

Risultati

Costi

La Tabella III riporta il costo settimanale per paziente stratificato in base alle diverse voci di costo e alla strategia adottata. La Figura 2 illustra la formazione del costo settimanale in base al tipo di risorsa consumata (materiale, lavoro del personale, ecc.).

Tipo di attività

Costo gruppo ziconotide (€/sett)

Costo gruppo morfina (€/sett)

Differenza media ziconotide vs morfina (€)

Medio

Min

Max

Medio

Min

Max

Acquisizione farmaci

188,09

117,83

255,90

77,92

12,37

230,65

110,17

Controllo terapia e aggiustamento dosaggio

12,11

3,43

25,56

4,40

2,40

8,70

7,71

Ricarica dell’infusore

17,29

9,92

27,77

24,36

17,00

40,31

-7,07

Manutenzione del port

5,68

-

-

5,68

-

-

0,00

Spese generali di struttura

6,12

3,01

10,00

4,37

3,18

7,28

1,75

Costo di ammortamento dell’infusore

2,59

-

-

2,59

-

-

0,00

Totale

231,88

163,83

309,40

119,32

45,76

268,72

112,57

Tabella III. Costo settimanale per capitolo di costo delle strategie confrontate

Classe di farmaci

Costo gruppo ziconotide (€/sett)

Costo gruppo morfina (€/sett)

Differenza media ziconotide vs morfina (€)

Medio

Minimo

Max

Medio

Minimo

Max

Ziconotide

154,40

97,78

205,32

-

-

-

154,40

Farmaci analgesici (oppioidi, FANS)

13,42

3,67

33,26

6,11

0,24

26,45

7,31

Farmaci adiuvanti

7,78

0,00

34,48

47,86

3,90

151,81

- 40,09

Farmaci per il trattamento degli effetti collaterali

12,50

0,00

94,68

23,94

2,41

166,00

-11,44

Costo complessivo farmaci

188,09

117,83

255,90

77,92

12,37

230,65

110,17

Tabella IV. Ripartizione dei costi farmaceutici delle due terapia sulla base dei diversi principi attivi somministrati

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Figura 2. Costo settimanale delle strategie confrontate per tipo di risorsa consumata (ziconotide = 231,88 €/sett; morfina = 119,22 €/sett)

Il costo complessivo per una settimana di trattamento con ziconotide è risultato in media di € 232, con valore minimo e massimo pari rispettivamente a 164 e 309 euro. Il valore medio per i pazienti riceventi morfina è risultato di € 119; i due estremi per questo gruppo di pazienti corrispondono a 46 e 269 euro. La terapia a base di ziconotide presenta un costo relativo all’acquisizione dei farmaci pari a 188 euro. La terapia standard basata sull’utilizzo di morfina costa in totale 78 euro a settimana. In Tabella IV riportiamo la formazione del costo farmaceutico per i due regimi, suddivisi per categoria (ziconotide, analgesici, adiuvanti e sintomatici), evidenziando le differenze tra i due gruppi in trattamento.

Il numero medio di farmaci analgesici e adiuvanti assunti per giorno oscilla, nel caso del gruppo trattato con morfina, tra 3,95 all’inizio della terapia e 4,32 dopo il 21° giorno di trattamento. Nel gruppo trattato con ziconotide, invece, si parte da 3,78 per arrivare a 3,48, con un nadir medio di 3,34 nella seconda settimana di trattamento. Per quanto riguarda i farmaci sintomatici, il gruppo trattato con morfina ne ha impiegati mediamente tra 1,01 all’inizio e 1,58 dopo il 21° giorno in terapia, mentre nel gruppo ziconotide, partendo da 0,81 si è arrivati a 0,85, con un nadir di 0,75 nella terza settimana di trattamento. Il costo di impianto del port, comune e uguale in entrambe le strategie, è risultato pari a 367 euro, di cui il 76% dovuto al dispositivo impiantabile e agli altri presidi necessari all’intervento.

Costo-efficacia

Nell’ambito della terapia del dolore, specialmente in malati con aspettativa di vita breve, le unità di beneficio sono generalmente riferite al controllo sintomatologico; nella presente analisi l’outcome di efficacia considerato è un giorno con dolore controllato (riduzione NRSPI ≥ 30% vs baseline): l’ICER (rapporto di costo-efficacia incrementale) equivale quindi al costo incrementale da sostenere per ottenere un giorno in più con dolore controllato utilizzando ziconotide anziché morfina.

Il costo incrementale di ziconotide vs morfina è risultato pari a € 112,57 per settimana di trattamento. In media un paziente trattato con ziconotide trascorre con un buon controllo del dolore 5,46 giorni a settimana, rispetto ai 2,80 giorni registrati nel gruppo ricevente morfina (78% vs 40%, p < 0,05). Ne consegue un ICER pari a 42 euro per giorno in più con dolore controllato (Tabella V).

Parametro

Ziconotide

Morfina

Incremento

Giorni con dolore controllato (%)

78,0

40,0

38

Giorni con dolore controllato (n/sett)

5,46

2,80

2,66

Costo settimanale (€)

231,88

119,32

112,57

ICER (Costo per ulteriore giorno con dolore controllato) (€)

42,30

Tabella V. Costo-efficacia di ziconotide vs morfina

Discussione

Il calcolo dei costi settimanali per paziente, come si evince dai grafici di Figura 2 e dalla Tabella III, dimostra che i farmaci rappresentano il capitolo di costo più oneroso per entrambe le strategie; per la loro acquisizione viene speso l’81% e il 65% del costo settimanale di un paziente trattato, rispettivamente con ziconotide o con terapia standard comprendente morfina IT. Fra le restanti voci di costo, la ricarica dell’infusore e il controllo della terapia rappresentano gli oneri maggiori. Circa il 7% dei costi è dovuta al lavoro del personale sanitario impegnato in tali operazioni, mentre il materiale utilizzato per la ricarica dell’infusore e per la manutenzione del port costituisce l’8% dei costi settimanali nel gruppo ziconotide e il 21% nel gruppo morfina. Il costo differenziale tra le due strategie terapeutiche, in media di € 112,57, è quasi esclusivamente dovuto al diverso costo farmaceutico. Come ci si potrebbe attendere da un farmaco orfano, il costo di acquisizione di ziconotide (154,40 €/settimana) risulta in media più elevato rispetto alla terapia a base di morfina. Questo gap è in parte bilanciato (33%) da un minor utilizzo, in questo gruppo, di farmaci adiuvanti e di farmaci sintomatici per il trattamento degli effetti collaterali (stipsi, nausea, vomito). Le altre voci di spesa si compensano reciprocamente. Il gruppo ricevente morfina presenta una maggior frequenza (ogni 9 gg vs 13 per ziconotide) di ricarica dell’infusore, con conseguente maggior costo, come si evince anche dal maggior costo per materiali e per il lavoro dell’infermiere illustrato nel grafico di Figura 2. D’altro canto, i pazienti riceventi ziconotide richiedono più frequenti controlli (ogni 7,5 gg vs 9,9 per morfina) e aggiustamenti del dosaggio (ogni 9,3 gg vs 23,0 per morfina), con conseguente maggior costo per il lavoro del medico e dell’infermiere. È da notare che le frequenze medie emerse per il gruppo ziconotide sono fortemente influenzate dalla graduale titolazione del farmaco che rende necessario un frequente monitoraggio terapeutico nel periodo iniziale di trattamento. In seguito alla stabilizzazione del dosaggio, tali frequenze diventano simili nei due gruppi.

A fronte di un maggior costo farmaceutico, la terapia con ziconotide presenta un minor numero di farmaci analgesici/adiuvanti assunti in media ogni giorno rispetto a morfina. Inoltre, fra i pazienti riceventi morfina il numero medio di farmaci analgesici/adiuvanti è sempre in lieve crescita, mentre nel gruppo trattato con ziconotide tende a diminuire nel periodo successivo all’impianto. Ciò è dovuto in parte al fatto che nel periodo di titolazione, in cui il farmaco non ha ancora raggiunto il suo massimo effetto, viene perpetuata la somministrazione delle terapie precedenti, eliminate dal regime man mano che si procede con il raggiungimento della dose target. In generale, un minor uso di farmaci adiuvanti è sintomo di un management meno empirico (rispetto a un cocktail di farmaci in continua evoluzione), con minore variabilità e conseguenti rischi.

Anche il numero medio di farmaci impiegati per il trattamento degli effetti collaterali risulta inferiore nel gruppo ziconotide, in cui non evolve nel tempo, mentre nel gruppo ricevente la terapia tradizionale, dopo il 21° giorno aumenta più del 50% rispetto ai primi 7 giorni. La minor necessità di ricorrere a terapie per l’alleviamento degli effetti collaterali riflette un probabile vantaggio in termini di qualità di vita del paziente. Come indicatore di costo-efficacia è stato considerato il costo per giorno con dolore controllato, una variabile indipendente dalla durata della sopravvivenza che, come già osservato, non è ragionevolmente correlabile all’efficacia della terapia analgesica. Dal calcolo dell’ICER di ziconotide versus morfina emerge che il costo da sostenere per ottenere un giorno in più con dolore controllato in pazienti con dolore cronico di grado severo è pari a 42 euro.

In caso di utilizzo di indicatori largamente adottati in campo farmacoeconomico, come il costo per QALY (Quality-Adjusted Life Year) o per LY (Life Year), esistono soglie convenzionalmente riconosciute, in base alle quali definire se una strategia è costo-efficace o meno. Nel caso specifico invece, data la mancanza di termini di paragone congrui, l’ICER non ci fornisce informazioni definitive sulla convenienza di ziconotide, eccetto la sensazione comune della limitatezza di tale somma a fronte di un beneficio, il controllo del dolore appunto, centrale per la funzione medica, soprattutto nei confronti di pazienti la cui scarsa aspettativa di vita rende ancora più importante il mantenimento, per quanto possibile, della sua qualità. In secondo luogo, da un punto di vista prettamente economico, occorre tenere conto che l’onere associato alla gestione di un malato terminale è ben più consistente rispetto alle poche decine di euro emerse dalla presente analisi. Secondo uno studio condotto in Francia [13], il costo totale giornaliero per la gestione di un paziente terminale ospedalizzato è pari a € 493. In Italia un giorno di degenza ospedaliera presenta una spesa ancora maggiore (circa 700 euro [14]). È inoltre ragionevole ipotizzare che un buon controllo del dolore aumenti le chances di gestione del paziente al domicilio, con conseguente risparmio in termini di spese di ricovero.

Un punto critico del presente lavoro è la scelta del parametro mediante il quale valutare il buon controllo del dolore, alla luce soprattutto del fatto che si tratta di un sintomo altamente soggettivo. In accordo con gli studi registrativi di ziconotide [5,15] è stata considerata la riduzione del 30% dell’indice NRSPI rispetto al basale. Trattandosi di una percentuale, questo endpoint implica che il suo raggiungimento richiede riduzioni assolute maggiori in caso di punteggi di partenza più elevati, e viceversa. Ne consegue che il suo utilizzo nella presente analisi risulta conservativo a sfavore di ziconotide, in quanto il gruppo trattato con ziconotide presenta un valore basale più elevato (7,9 vs 7,1 in morfina), per quanto la differenza non sia statisticamente significativa. D’altro canto l’eventuale scelta di esprimere la riduzione soglia in termini di numero di punti NRSPI avrebbe indotto altri bias, come quello di trascurare il fatto che in caso di dolore largamente incontrollato (es. NRSPI = 9) dovrebbe essere ragionevolmente più semplice l’ottenimento di ampie riduzioni assolute. Al contrario, la selezione di un valore fisso della scala, sotto il quale considerare controllato il sintomo, avrebbe avvantaggiato i casi con valori basali più bassi. Fra i limiti, lo studio clinico sul quale ci siamo basati per la presente analisi pecca di scarsa numerosità, e, dunque, anche i risultati di costo-efficacia ad esso applicati sarebbero più robusti se confermati da ulteriori studi su un campione più ampio. Inoltre, la presente analisi non rappresenta un’analisi di microcosting in senso stretto in quanto, se da un lato il consumo di farmaci è stato valorizzato sulla base di dati dettagliati, raccolti a ogni controllo (comprensivi di tipo di confezione, dosaggio, via di somministrazione), il consumo di altre risorse, come per esempio il tempo di lavoro medico o infermieristico, deriva da una stima del personale dell’unità, non da misurazione diretta. Infine, il costo dei farmaci è calcolato come media giornaliera e non tiene conto dello spreco (cioè del farmaco che rimane nella vaschetta dopo l’abbandono del trattamento) in quanto legato alla sopravvivenza in terapia dopo l’ultima ricarica e, di conseguenza, del tutto casuale. Pur con questi limiti, l’analisi dei dati clinici ed economici raccolti nella casistica presentata indica che l’utilizzo del ziconotide intratecale nei pazienti con dolore complesso grave è in grado di migliorare gli esiti clinici rispetto al solo uso di morfina, e che tale beneficio ha un costo economico che pare accettabile, soprattutto alla luce della gravità della situazione clinica di questi malati.

Bibliografia

  1. IASP. International Association for the Study of Pain. Classification of chronic pain. Pain 1986; Suppl 3: S1-S226
  2. Disponibile su: www.doloredoc.it. Consultato a Ottobre 2010.
  3. Bellinghieri F, Bova G, Quattrone D, Berti M. Utilizzo di ziconotide intratecale nel paziente con dolore oncologico. Nuove Prospettive in Terapia 2009; 3: 1-14
  4. ISTAT. Salute - Cause di morte. Disponibile all’indirizzo http://www.istat.it/it/archivio/24446 (ultimo accesso settembre 2010)
  5. Staats PS, Yearwood T, Charapata SG, Presley RW, Wallace MS, Byas-Smith M et al. Intrathecal ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or AIDS. JAMA 2004; 291: 63-70
  6. IF. Informatore Farmaceutico – 69a edizione 2009. Ed. Elsevier Masson – Aggiornato a Settembre 2009
  7. Lista di trasparenza dei medicinali inseriti nell’elenco dei farmaci equivalenti (Legge 178/2002) con i relativi prezzi di riferimento aggiornati al 15 settembre 2009. Disponibile all’indirizzo: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/medicinali-equivalenti (ultimo accesso settembre 2010)
  8. AIFA31/12/2006. Elenco indicativo dei farmaci SOP e OTC in commercio con prezzo in vigore al 31/12/2006 ai sensi del comma 802 dell’art. 1 Legge 27 dicembre 2006, n. 296 (S.O. n. 244/L alla G.U. n. 299 del 27 dicembre 2006). Disponibile all’indirizzo: http://www.agenziafarmaco.it/wscs_render_attachment_by_id/111.46278.11674019592399d28.pdf?id=111.46284.1167401959911 (ultimo accesso settembre 2010)
  9. Comunicazione personale Dott. Bellini – Dirigente incarico struttura semplice. Centro di Terapia del Dolore. Presidio Ospedaliero Casale Monferrato
  10. Dati Presidio Ospedaliero di Casale Monferrato
  11. ISTAT - Lavoro e retribuzioni 2009. Anni 2005-2006
  12. ISTAT - Retribuzioni contrattuali annue: valori di cassa e di competenza, Anni 2001-2008. 25 marzo 2009
  13. Tibi-Lévy Y, Le Vaillant M, de Pouvourville G. Determinants of resource utilization in four palliative care units. Palliat Med 2006; 20: 95-106
  14. Agenzia Nazionale per I Servizi Sanitari Regionali. Ricoveri, Personale e spesa delle Aziende Ospedaliere (2003)
  15. Wallace MS, Charapata SG, Fisher R, Byas-Smith M, Staats PS, Mayo M et al. Intrathecal Ziconotide in the Treatment of Chronic Nonmalignant Pain: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Neuromodulation 2006; 9: 75-86

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